ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

ULCERA DUODENAL CON GASTRITIS CRÓNICA

Caso Clínico Uniquindío
Ana Carolina Torres Martínez
Alumna de Medicina, Universidad del Quindío, 2010

La enfermedad ácido péptica afecta a un 4.5 millones de personas con una prevalencia de infección por helicobacter pylori en Asia, África, América central y del sur.

La gastritis crónica es una irritación  de la mucosa gástrica,  debido al uso excesivo de antiinflamatorios no esteroides (AINES), a infección con la bacteria Helicobacter pylori ó a una anemia perniciosa. La gastritis crónica  puede ser la desencadenante a una ulcera duodenal la cual causa lesiones en la mucosa que recubre al duodeno, siendo este la primera parte del intestino delgado. La paciente Mariana Ortiz Bustamante residente en la ciudad de Armenia, población colombiana, padece de ulcera duodenal con gastritis crónica, de por lo menos 3 años de evolución. Anteriormente la señora Bustamante estaba recibiendo tratamiento farmacológico con omeprazol y antibióticos, pero fue suspendido hace algún tiempo porque no mostraban resultado alguno, por ahora está recibiendo tratamiento con Lanzoprazol y Ranitidina.

Mariana Ortiz Bustamante con 64 años de edad, tiene  una hija y es viuda hace más de 18 años, ella  es  residente en Armenia Quindío, en un barrio de estrato 5. La paciente refiere que hace 20 años, hacia el año 1990, empezó sintiendo un malestar general que se exacerbaba con la comida y se atenuaba con helados y miel de abejas para el reflujo gastrointestinal, la diagnosticaron con gastritis crónica con presencia de helicobacter pylori demostrada por endoscopia y biopsia, también tuvo anteriormente una ulcera pilórica pero que actualmente parece estar resuelta. La gastritis crónica desde hace 3 años se complicó a ulcera duodenal, recibiendo actualmente tratamientos farmacológicos como Lanzoprazol y Ranitidina, y dietas sin café, gaseosas y alimentos no condimentados o ácidos ya que puede provocarle una mayor molestia gastrointestinal.

La gastritis fue descubierta por en 1979 por el patólogo australiano Robin Warren, quien  descubrió el Helicobacter pylori, la bacteria ocasiónante de las gastritis y ulceras, fue redescubierta en investigaciones posteriores (a partir de 1981), por  Barry Marshall, quien aisló este microorganismo de las mucosas de estómagos humanos y fue el primero que consiguió cultivarla. En el trabajo original, Warren y Marshall afirmaron que muchas de las úlceras estomacales y gastritis estaban causadas por la colonización del estómago por esta bacteria, y no por estrés o comida picante, como se sostenía hasta entonces. El premio Nobel de Medicina y Fisiología 2005 se les otorgo a estos australianos Barry J. Marshall nacido en 1951 y J. Robin Warren nacido en 1937, por su gran descubrimiento.

La gastritis crónica, se refiere a un proceso inflamatorio del estómago, de la capa mas interna de su pared, específicamente de la mucosa gástrica. La ulcera duodenal es la inflamación de la mucosa en el duodeno, que puede llevar a una perforación de la misma causada principalmente por Helicobacter Pylori. En el año (2009) Vinay kumar, Abulk, Nelson Fausto y sus colaboradores sacaron la 7º edición ROBBINS PATOLOGIA, Editorial “el Sener España S.L”, donde hablan  a cerca de la gastritis crónica y la ulcera duodenal, : “la gastritis crónica se define como presencia de cambios inflamatorios mocosos crónicos, que pueden conllevar atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal, generalmente en ausencia de erosiones, los cambios epiteliales se pueden convertir en displásicos y proporcionar la base para el desarrollo de carcinoma”. “En algunos pacientes con ulcera duodenal, el vaciamiento gástrico es demasiado rápido, con lo que la mucosa duodenal es expuestas a una carga ácida”.

En la gastritis crónica las lesiones histológicas se localizan en el antro, cuerpo gástrico o en ambos pudiendo ser su evolución progresiva hacia una atrofia gástrica como lo es por ejemplo una ulcera duodenal. Como dice Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. Editorial “Editorial McGraw-Hill” (2008), HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 17a edición: “la gastritis crónica se identifica histológicamente por un infiltrado formado por linfocitos y células plasmáticas, con muy escasos neutrófilos. Las glándulas gástricas sufren transformación morfológica en la gastritis crónica”. Hablan también a cerca de la ulcera duodenal, la cual se presenta con mayor frecuencia en las edades de los 20 y 40 años, más a hombres que a mujeres por factores como el tabaco.  “se calcula que las ulceras duodenales se producen en un 6-15% de la población occidental, su incidencia declinó de manera constante de 1960-1980 y se ha mantenido estable desde entonces”.

Según Wilfred M. Weinstein, Editorial Médica Panamericana S.A. (1985), ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES, “la ulcera duodenal es una enfermedad muy frecuente. En el año 1975 se estimó que aproximadamente 4 millones de personas en los estados unidos padecían de ulceras, esta representa un grupo complejo de trastornos que traen como consecuencia una disrupción de la mucosa duodenal”. La enfermedad ulcera duodenal es muy heterogénea, alrededor de un tercio de pacientes con esta enfermedad tienen niveles séricos de elevados de pepsinógeno.

Horacio A. Argentes y Marcelo E. Álvarez, Editorial Médica Panamericana S.A. (2008), SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTES.ALVAREZ, dicen a cerca de la gastritis que: “la infección por Helicobacter pylori causa una inflamación histológica sin daños observables por endoscopia. Estas discrepancias han dado origen a una considerable confusión para establecer la clasificación y definición de una gastritis”. La gastritis crónica afecta al cuerpo y el fondo del estómago sin involucrar el antro, por lo general asociada a una anemia presumiéndose que tiene una etiología autoinmune. Cuando esta enfermedad afecta al antro en pacientes jóvenes y a toda la mucosa del estómago en personas mayores la causa por la bacteria Helicobacter pylori es la más frecuente.

Un caso similar ocurrido en Santa clara es el de un paciente masculino de 60 años,  y procedente de la Provincia de Villa Clara en Cuba, quien inicia cuadro doloroso abdominal recurrente en el mes de septiembre y diciembre del 2006, cuando presenta debilidad general y pérdida de peso progresiva cuantificada en 10 kg. Desde inicio de diciembre 2005, evidencia palidez cutánea, ligero dolor en zona epigástrica, así como crisis de hipertensión arterial, dispepsias, acidez gástrica marcada ante algunos alimentos, de predominio casi siempre postpandrial, el dolor se tornaba en ocasiones opresivo, no irradiado, motivo por el cual consulta a facultativo en su localidad, donde se diagnostica por diagnostico endoscópico “Ulcera duodenal” de 1 cm de diámetro. Es sometida a tratamiento con protectores de la mucosa gástrica así como con antihistamínicos H2 lo que aparentemente resolvió el cuadro ulceroso.

Así como los anteriores caso también está el de un paciente varón de 38 años de edad procedente de la ciudad de Cali – Colombia, fumador de 15 cigarrillos al día y bebedor de 30 gramos de etanol al día, y sin antecedentes de interés a excepción de intervención de hidrocele en la adolescencia. Desde hacía un año venía notando molestias epigástricas postprandiales de moderada intensidad, que el paciente refería como un peso asociado a pirosis, no había antecedentes de toma de antiinflamatorios u otras medicaciones gastrolesivas en los últimos tres meses y sólo refería la toma de paracetamol ocasionalmente por cefalea esporádica. Acude al Servicio de Urgencias por haber presentado un vómito hemático con posterior sensación de mareo y debilidad, seis horas antes había realizado una deposición negra, líquido-pastosa y muy mal oliente, fue diagnosticado con una ulcera duodenal.

Otro caso que de gastritis crónica es el de un varón de 52 años procedente de la ciudad de Buenos Aires, Argentina, consulta por presentar disuria, ardor miccional y lesiones cutáneas que mejoran con una alta ingesta diaria de ácidos (vinagre y limón). En los últimos 20 años había consultado a diferentes profesionales sin encontrar la solución a su problema. Al suspender la ingesta de ácidos por indicación médica presentó disuria y lesiones cutáneas compatibles con rosácea. Por la asociación entre esta patología y la colonización gástrica con H. Pylori se realizó una endoscopia digestiva que confirmó su presencia, se instituyó tratamiento específico con resolución completa y permanente de los síntomas, su diagnostico fue gastritis crónica.

En la siguiente tabla se  toma como eje central la infección por el H. pylori causante de la gastritis crónica y ulcera duodenal, en casos de de antecedentes clínicos generales de pacientes a quienes se les ha hecho una biopsia y en la cual sus resultados describieron en la mayoría de los casos  la presencia de esta bacteria.

En la tabla 1 se muestra un grupo de pacientes sin infección por H.pylory mostró un promedio de edad 7,8 años superiores que el grupo con infección por H.pylory, con diferencias significativas, por otro lado,  las personas pertenecientes a comunidades indígenas con infección h. pylori es de 14 en relación 7.9% comparada con los pacientes que no pertenecen a poblaciones indígenas están en 135(76.3%).En cuanto al sexo 79 (44.9%) de 100 hombres tienen infección por el helicobacter pylori, por lo tanto tiene mayor posibilidad de tener una gastritis que puede llegar a ser crónica y eso empeorar a una ulcera tanto duodenal como gástrica. En relación al diagnóstico endoscópico, el 92,7% de los individuos con úlcera gástrica y el 94,4% con úlcera duodenal mostraron infección por H.pylory, con gastritis se presentaron mayores casos 80.9%y otros tipos de enfermedades asociadas a la infección por el helicobacter pylori 76.4%.

Dicho anteriormente la infección gástrica por Helicobacter pylori  se muestra también en la siguiente tabla describiendo las características histologías más relevantes en biopsias gástricas endoscópicas.

En la tabla 2 se encuentra que un 82% del grupo estudiado presentó infección por gérmenes del tipo H. pylori en la tinción de Wright-Giemsa modificada. De los casos con metaplasia intestinal ocurrida por la bacteria 42 pacientes la presentaron, por otro lado se ve una gran cantidad de 132 presentaron en sus biopsias infiltrado leucocitario PMN, lo que indica que la mucosa gástrica está sufriendo un proceso inflamatorio agudo. Con infiltrado linfocitario hay 143 pacientes mostrando entonces que si hay una infección que está afectando sus mucosas gástricas.

Anteriormente se había dicho que había infiltrado de linfocitos, ahora hay que tener en cuenta cual es la localización y profundidad del infiltrado linfoide, en la parte superficial 22 pacientes lo presentaron, en el intermedio de la biopsia 36 pacientes, lo que nos permite ver que el infiltrado es muy profundo  y en el cual 45 pacientes lo presentaron. En estos casos la actividad regenerativa es muy probable, por lo que 110 pacientes la han manifestado después de haber estado infectados y afectados por la bacteria H. pylori. 66 pacientes de 100 presentaron atrofia gástrica lo que indica que pueden estar pasando de tener una simple gastritis a una ulcera.

La paciente Mariana Ortiz Bustamante cuyo caso clínico es muy común en nuestra sociedad, se encuentra estable. Actualmente está recibiendo los tratamientos necesarios para mejorar su estado de salud y tratar de eliminar la bacteria causante de su enfermedad. Es una paciente muy responsable y constante en el suministro de sus medicamentos, cuidados con la alimentación y estilo de vida. Además ella siempre está pendiente de las citas con su médico para saber su estado actual teniendo en cuenta el cumplimiento de sus exámenes paraclinicos, es una persona muy colaborada y de alta confiabilidad.

En conclusión la enfermedad acido péptica lo que es gastritis crónica y ulcera duodenal, produce la inflamación e irritación de la mucosa gástrica e intestinal desarrollando una serie de problemas en la salud de las personas. Es muy conocida por la  mayoría de los países del mundo, ya que ataca tanto adultos como a personas jóvenes con manifestaciones y causas diferentes  tales como  el consumo de  alcohol, tabaco, la ingesta prolongada de analgésicos no esteroideos, enfermedades  isquémicas, traumas, el desorden alimenticio y el estrés que manejan las personas.

Cabe aclarar que la identidad e imaginan de la pacientes fueron inventados para guardad privacidad personal de la persona.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Vinay kumar, Abulk, Nelson Fausto y sus colaboradores (2009),  ROBBINS PATOLOGIA 7ª edición, En Editorial “el Sener España S.L

Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. (2008), HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 17ª edición, En  Editorial “Editorial McGraw-Hill”

Wilfred M. Weinstein (1985), ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES, En Editorial Médica Panamericana S.A.

Horacio A. Argentes y Marcelo E. Álvarez  (2008), SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTES.ALVAREZ, En Editorial Médica Panamericana S.A.